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Valvole meccaniche vs biologiche: una scelta a misura di paziente! (Seconda Parte)

Dopo la lunga spiegazione sulle valvole meccaniche e biologiche che abbiamo fatto nel precedente articolo, cerchiamo di ritornare al punto centrale della questione: esiste un tipo di valvola migliore rispetto all’altro? Si può davvero utilizzare un solo tipo di protesi valvolare (nel caso specifico, meccanica)?

Cominciamo col dire non è il paziente ad adattarsi al tipo di valvola ma è la valvola ad adattarsi al singolo paziente. Cosa vuol dire? Sostanzialmente che ogni tipo di valvola ha i suoi pro e i suoi contro, e la scelta tra un tipo e l’altro deve essere fatta a seconda del paziente che si ha di fronte.

Di recente è stato pubblicato un lavoro su Circulation che confronta l’efficienza delle valvole meccaniche e biologiche e la sopravvivenza a lungo termine di questi pazienti1.
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I risultati di questo lavoro sono molto interessanti: sono stati seguiti pazienti, di età compresa tra i 65 e gli 80 anni, sottoposti a sostituzione valvolare aortica con una protesi biologica (24.410 pazienti) o con una valvola meccanica (14.789 pazienti); i pazienti presi in considerazione sono stati operati tra il 1991 e il 1999 e sono stati seguiti per una media di 12 anni di follow-up.
Sono state valutate in primis la mortalità per qualsiasi causa dei pazienti sottoposti a sostituzione con valvola meccanica o biologica, e in secondo luogo sono state prese in considerazione diverse complicanze quali il reintervento, eventi cerebrovascolari come ictus o emorragie cerebrali, emorragie in generale ed endocarditi.
Si è osservato come l’uso delle valvole biologiche sia progressivamente aumentato nei pazienti più anziani (in particolare del 20% nell’intervallo considerato, 1991-1999), aumentando l’età media dei pazienti con valvole biologiche rispetto a quelli con valvole meccaniche (74 anni vs 71 anni); la prevalenza di malattia coronarica e di insufficienza cardiaca è maggiore nel primo gruppo, mentre per le altre comorbidità è simile. Il tipo di intervento è stato nella maggior parte dei casi d’elezione (82,5% e 82,8%), ossia non legato ad una situazione d’emergenza o di necessità nel breve periodo.

Si è anche visto come la mortalità sembri maggiore nei pazienti con valvola biologica rispetto a quelli con valvola meccanica (70,5% vs 60,3%) ma, se analizziamo per categorie di rischio (età, sesso, frazione di eiezione) ciascuno dei due gruppi, la mortalità tra i due diventa del tutto simile e abbassandosi a vantaggio della valvola biologica in determinate categorie quali i pazienti con insufficienza renale (HR [Hazard Ratio]=0,86) o a vantaggio della valvola meccanica per quanto riguarda i pazienti giovani (65-69 anni). L’incidenza del reintervento è stata maggiore nei pazienti con valvola biologica rispetto a quella meccanica e questo è stato osservato soprattutto nei pazienti relativamente giovani (65-69 anni : 10,5%) rispetto ai pazienti più anziani (75-80 anni : 2,9%).

L’incidenza di ictus, dopo aver aggiustato secondo il rischio, è stata decisamente minore nei pazienti con valvola biologica rispetto a quelli con valvola meccanica in tutto il campione dei pazienti (HR=0,87) e nella maggior parte delle categorie di rischio.

Anche l’incidenza delle emorragie (e degli ictus emorragici) è stata maggiore nei pazienti che hanno usato una valvola meccanica rispetto alla valvola biologica in tutte le categorie di rischio (HR=0,66), mentre l’incidenza delle endocarditi è stata maggiore nei pazienti con valvola biologica (HR=1,60) in tutte le categorie di rischio tranne che nei più anziani (75-80 anni) e nei pazienti con insufficienza renale.

Gli autori del lavoro hanno dedotto da questi dati che la mortalità è simile tra le due categorie, anche se si è osservato un maggior beneficio della valvola meccanica nei pazienti “giovani” (65-69 anni) che però tende a ridursi nei pazienti tra i 70 e gli 80 anni; i pazienti con valvola biologica che sopravvivono oltre 9 anni dall’intervento hanno una mortalità aumentata rispetto a chi porta una valvola meccanica.
Le valvole biologiche sono migliori se osserviamo il rischio di ictus e sanguinamenti mentre le valvole meccaniche lo sono se andiamo ad analizzare il rischio di endocardite; il rischio di reintervento è maggiore nel caso di valvole biologiche e questo non sembra correlato alla “vita” della valvola (le possibili spiegazioni sono due, ossia un diverso metabolismo del calcio che riduce la vita media della valvola o uno stress maggiore a cui questa è sottoposta nei pazienti giovani; oppure può essere un bias legato al rioperare pazienti giovani con un basso rischio operatorio).

Dopo tutti questi dati, quali sono state le considerazioni finali?

Ultimately, the most appropriate prothesis for a given patient can only be determined through careful discussions between patients and their healthcare provider

Ossia la scelta della valvola deve partire da una valutazione del paziente in toto e dalle sue aspettative; un paziente sopra i 70 anni potrà avvalersi della valvola biologica con un rischio minore di ictus e sanguinamenti ma un rischio leggermente aumentato di reintervento o di endocardite; i pazienti tra i 65 e 69 anni potranno avvalersi della valvola meccanica che può ridurre la mortalità e il rischio di reintervento anche se aumenta l’incidenza di ictus e sanguinamento; infine nei pazienti più anziani con insufficienza renale, la valvola biologica riduce la mortalità e l’incidenza di ictus e sanguinamenti senza modificare sostanzialmente il rischio di reintervento o di endocarditi.

Questo studio presenta alcuni limiti, come spiegato bene dagli autori, legati alla preferenza nell’utilizzo della valvola meccanica nei pazienti anziani in salute, al modello di valvola utilizzato, all’età di impianto della valvola ma anche al progresso tecnologico che abbiamo avuto dal 1999 ad oggi; rimaniamo in attesa di altri studi simili ma già questo risultato può dare una risposta al nostro quesito iniziale…

Esiste un tipo di valvola migliore dell’altro? No.

Le valvole meccaniche possono sostituire quelle biologiche o viceversa? No, esistono solo pazienti per cui è indicata la valvola biologica ed altri per cui è più vantaggiosa quella meccanica.

Concludo con una considerazione personale: decidere di avvalerci di una sola opzione terapeutica per una determinata malattia è un suicidio. E’ giusto invece avere più possibilità terapeutiche per poter curare un paziente nel modo migliore: non siamo tutti uguali, qualcuno può essere allergico a una molecola, altri possono presentare reazioni avverse a un farmaco diverse tra loro, la malattia stessa può presentarsi in modi diversi.
Se avessimo solo i betalattamici come antibiotici (Amoxicillina, Ampicillina, etc.) come potremmo curare le persone allergiche a questi o le infezioni da batteri resistenti?
Se avessimo solo interventi chirurgici per via laparoscopica come potremmo intervenire su chi non può sottoporsi a questa procedura?

Rinunciare ad avere le valvole biologiche significa non poter dare la migliore terapia a determinati pazienti e costringerli a non curarsi affatto od obbligandoli a rivolgersi alla sanità estera.

[Dott. Marco Delli Zotti – Comitato Scientifico Pro-Test Italia]

Bibliografia
  1. Brennan JM, Edwards FH, Zhao Y, O’Brien S, Booth ME, Dokholyan RS, Douglas PS, Peterson ED; DEcIDE AVR (Developing Evidence to Inform Decisions about Effectiveness–Aortic Valve Replacement) Research Team. Long-term safety and effectiveness of mechanical versus biologic aortic valve prostheses in older patients: results from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery National Database. Circulation. 2013 Apr 23;127(16):1647-55.

Licenza Creative Commons
Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione – Non commerciale – Non opere derivate 3.0 Italia.

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